封面新闻记者 张馨心
12月7日， 2025年《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》（以下称为“基本目录”）和首版《商业健康保险创新药品目录》（以下称为“商保目录”）正式发布。新版目录将于2026年1月1日在全国范围正式实施。
封面新闻记者注意到，本次“基本目录”调整是国家医保局成立以来的第8次，新增了114种药，调出了29种临床没有供应或可被其他药物更好替代的药品（其中9种尚有相同治疗主成分的其他剂型在目录内，不减少目录编号）。本次调整后，目录内药品总数增至3253种，其中西药1857种、中成药1396种。
首版“商保目录”共纳入19种药品，既有CAR-T等肿瘤治疗药品，也有神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病治疗药品，还有社会关注度较高的阿尔茨海默病治疗药品。
此次“基本目录”调整有何亮点？为何新设“商保目录”？“双目录”发布有何意义？封面新闻对话国家医疗保障研究院华科基地副主任陈昊。
国家医疗保障研究院华科基地副主任陈昊。受访者供图
谈“基本目录”：
进一步加大对创新药的支持
陈昊认为，今年基本医保目录调整的一大亮点就是进一步加大对创新药的支持。
数据显示，基本医保目录新增的114种药品中有111种都是五年之内获批的新药，其中此前未在国内外上市的1类创新药为50种，总体成功率88%，较2024年的76%明显提高，无论是比例还是数量都创历史新高。
陈昊表示，我国已建立覆盖申报、评审、测算、谈判等完整准入流程的创新药倾斜机制。今年6月30日，国家医保局会同国家卫生健康委共同出台《支持创新药高质量发展的若干措施》。此次基本目录调整，也体现出对该文件的落实与呼应。在坚持“保基本”“尽力而为、量力而行”的基础上，突出对“真创新”“差异化创新”的支持，使参保患者对新药更加可及、引导医药产业更加注重创新目标。
他同时表示，另一大亮点是今年在评审与测算环节均进一步优化。评审环节加强了综合组与临床组的沟通衔接，注重对药品创新性及临床需求满足程度的评价，并对创新药实施分级评分，通过两组协同提升评审的客观性与准确性。测算环节则继续采用药物经济学组与基金组背靠背测算的方式，其中药物经济学组首次由三位专家独立测算，相较以往的两名专家模式更为优化，使测算结果更精准、过程更高效。
谈“商保目录”：
引导多元支付主体参与
谈及首版“商保目录”，陈昊表示，尽管目前仅19个药品最终纳入该目录，规模尚小，但已涵盖定价百万元的CAR-T等肿瘤治疗药品及罕见病治疗药。这一目录历经长时间酝酿与多轮调整，最终以当前形式落地，实质上是医保目录调整工作针对长期存在的痛点问题所做出的重要回应。基本医保坚持“保基本、量力而行、尽力而为”的原则，若将上述药品直接纳入基本医保支付，可能给基金带来较大压力。
另一方面，部分创新药因研发成本高、市场体量小等原因，定价较高，医保基金难以独立承担。建立多层次医疗保障体系，引导多元支付主体参与，既能有效分散基金风险，也能为参保人提供更全面的费用保障。
此外，他指出，不少创新药上市时间较短，仍需积累真实世界证据以进一步验证其安全性、有效性及创新价值。但这些药品多为处方药，若缺乏医保目录身份或相关支持性政策，很难进入医院临床使用，从而陷入“需要证据才能入院，但因无法入院而难以积累证据”的困境。此次探索有助于打破这一循环，推动创新药在临床实践中获得更充分的验证与应用。
“此次‘双目录’将药品区分为基本医保与商保支付范围，具有深远意义。”他表示，尽管过去七年医保目录调整始终明确“保基本”方向，但“基本”的具体边界一直较为模糊。通过本次探索，初步构建了基本医保与非基本医保（包括商业保险等多层次保障）之间的区分机制，探索二者界限，促使基本医保回归其制度定位。
此外，在目录形成过程中，医保部门、商保公司、行业协会与企业等各方角色得以明晰，形成了有益的合作探索。
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